Abrechnung mit dem Arzt - welche Besonderheiten bei der Rechnungsprüfung zu beachten sind
Maria Capobianco
Artikel von
Veröffentlicht: 27.06.2016
Aktualisiert: 27.06.2016

Abrechnung mit dem Arzt – welche Besonderheiten bei der Rechnungsprüfung zu beachten sind

Mit der Zugehörigkeit einer privaten Krankenversicherung verbinden zahlreiche Menschen, die privilegierteste Art und Weise von Behandlung, die Versicherte im Gesundheitswesen je erfahren dürfen. Darunter wird oftmals die beste medizinische Versorgung zu geringer bis keiner Selbstbeteiligung verstanden. Wie unterschiedlich das Stichwort “beste medizinische Versorgung” ausgelegt werden kann, erkennen Privatversicherte erst mit Eintreffen der Arztrechnung.

Kostenabrechnung in der privaten Krankenversicherung

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (Gesetzliche Krankenversicherung im Test) gilt bei der privaten Krankenversicherung (Private Krankenversicherung im Test) das sogenannte Kostenerstattungsprinzip. In dem Zusammenhang nehmen Privatversicherte zunächst die anstehende Behandlungsmaßnahme in Anspruch. Im Anschluss daran werden ihnen vom behandelnden Arzt eine Rechnung ausgehändigt, dessen offener Betrag er innerhalb von zwei Wochen an den behandelnden Arzt entrichtet. Dabei orientieren sich die Kosten der medizinischen Leistungen an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Nach Begleichung des Rechnungsbetrages reichen Versicherte die Rechnung bei ihrem Versicherer ein. Wird die Arztrechnung seitens der Versicherungsgesellschaft ohne weitere Einwände akzeptiert, werden dem Versicherungsnehmer je nach Tarif die Kosten komplett oder nur teilweise erstattet.

Jede zehnte Rechnung mit Beanstandungen

Das Szenario der Kostenerstattung gestaltet sich schwieriger, wenn sich Versicherung und Versicherungsnehmer über die Höhe der Kostenerstattung uneinig sind. Diese Fälle treten häufig ein, wenn es zur Ablehnung erstattungsfähiger Leistungen kommt oder die medizinische Notwendigkeit einiger Behandlungen und Medikamente nicht anerkannt wird. Vermehrt tritt aber auch die Situation ein, dass sich Positionen auf der Rechnung befinden, die so gar nicht stattgefunden haben. Sich der Ablehnung fügen, muss man sich keineswegs. Stattdessen können sich Versicherte bei Honorarfragen an die verantwortliche Landesärztekammer wenden und die Rechnung zur Prüfung vorlegen.

Privatpatienten sind in der Prüfungspflicht

Einem Münchener Gerichtsurteil zufolge, ist jeder Versicherte zur Prüfung der ausgestellten Rechnung verpflichtet. Die Richterin begründetet die Plausibilitätsprüfung damit, dass es den privaten Krankenversicherungen nicht möglich sei, jede Behandlung auf ihre tatsächliche Durchführung hin zu prüfen. In dem Zusammenhang sind Versicherte zur Prüfung der Arztrechnung verpflichtet. Stellen sie während der Rechnungssprüfung Ungereimtheiten fest, ist es sinnvoll die Krankenversicherung darüber zu informieren. Unabhängig davon, ob der Patient fahrlässig handelt, oder nicht bemerkt,dass nicht erbrachte Leistungen auf der Rechnung stehen, wird er im schlimmsten Fall zur Rückerstattung der Kosten aufgefordert.

Aufbau einer Arztrechnung

Damit die vorliegende Rechnung nicht wie ein Buch mit sieben Siegeln erscheint, sollten die verschiedenen Punkte samt ihren Bedeutungen verinnerlicht werden:

Ärztliche Leistungen sind mit einer Nummer hinterlegt

Jede ärztliche Behandlungsmaßnahme ist mit einer bestimmten Ziffer in der Gebührenordnung für Ärzte (GÖA) erfasst. Eben diese Nummer muss mit der jeweiligen Leistungsbeschreibung aufgeführt sein.

Leistungsbeschreibung entsprechend der Gebührenordnung für Ärzte

Die in der Rechnung niedergeschriebene Leistungsbeschreibung erfasst die erbrachte medizinische Leistung des Arztes. Was genau in der Beschreibung einer medizinischen Leistung zu stehen hat, schreibt die Gebührenordnung für Ärzte vor.

Datum der Leistungserbringung ist entscheidend

Entscheidend für die Abrechnung der medizinischen Dienstleistung, ist das Datum der Leistungserbringung. Es gilt als besonders wichtig, wenn zu klären ist, welches Versicherungsjahr für die jeweilige Kostenerstattung herangezogen wird.

Behandlungen mit Punktesystem

Jede medizinische Leistung ist mit einer bestimmten Punktzahl versehen. Dabei werden aufwändigere Behandlungen mit höheren Punktzahlen beziffert, während weniger komplizierte Behandlungen gleichermaßen mit niedrigen Punkten bewertet werden. Dabei wird die Punktzahl der aufgeführten Behandlung mit dem Punktwert 0,0582873 Euro multipliziert.

Grundlage für die Berechnung medizinischer Leistungen

Der Einfachsatz errechnet sich aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert. Dieser bildet die Basis zur Berechnung der ärztlichen Leistungen.

Höhere Sätze bei schweren Behandlungen

Je nach dem, wie kompliziert und zeitaufwändig die Behandlung ausfällt, wird der Einfachsatz noch mit unterschiedlichen Steigerungssätzen multipliziert:

  • persönliche Leistungen: zwischen einfachen und 2,3fachen des Einfachsatzes
  • medizinisch technische Leistungen: zwischen einfachen und 1,8fachen des Einfachsatzes
  • Laboratoriumsuntersuchungen: zwischen einfachen und 1,15fachen des Einfachsatzes

Regelhöchstsatz für kostenintensive medizinische Leistungen

Die Multiplikation aus Einfachsatz und Steigerungssatz ergibt den Regelhöchstsatz. Dieser kommt in der Regel zum Einsatz,wenn die jeweiligen Behandlungskosten dreimal so hoch ausfallen, als bei der Behandlung eines gesetzlich Versicherten.

Höchstsatz für Ausnahmefälle

Der Regelhöchstsatz vom 2,3fachen des Gebührensatzes darf nur überschritten werden, wenn sich die Leistungserbringung als besonders schwierig bzw. zeitaufwendig gestaltet. Bei persönlichen Leistungen beträgt der Höchstsatz das 3,5fache des Gebührensatzes, während medizinisch technische Leistungen mit dem 2,5fachen des Einfachsatzes zu Buche schlagen. Darüber hinaus werden Laboratoriumsleistungen mit dem 1,3fachen des Einfachsatzes berechnet.

Gesonderte Vereinbarung zwischen Arzt und Patient

Auch wenn die Gebühren und Steigerungssätze bindend sind, können sie vom Arzt durchaus unterschritten werden. Diese zwischen dem Arzt und Patienten geschlossene Vereinbarung muss im Vorfeld schriftlich festgehalten – bevor die Leistung erbracht wird.

Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung enthalten sind

Laut Gebührenordnung besteht die Möglichkeit eine nicht im GÖA aufgeführte Leistung einer anderen Kostenstelle zuzuordnen. Dabei können nur jene ärztliche Leistungen abgerechnet werden, die einen selbständigen Charakter aufweisen. Diese muss auf der Rechnung entsprechend mit Nummer und Leistungsbeschreibung aufgeführt sein.

Prüfung der vorliegenden Rechnung

Flattert die Arztrechnung ins Haus, sollte sie zunächst auf ihre sachliche und rechnerische Korrektheit hin überprüft werden. In dem Zusammenhang sollte darauf geachtet werden, dass folgende Angaben enthalten sind:

  • Datum der Leistungserbringung
  • Nummer und Bezeichnung der ärztlichen Leistung
  • Rechnungsbetrag
  • Steigerungssatz
  • Minderungsbetrag bei stationärer Leistung
  • Art der Entschädigung und/oder Auslage

Inwieweit die Rechnung mit dem tatsächlichen Behandlungsverlauf übereinstimmt, können Patienten mithilfe von zwei Fragestellungen feststellen:

  • Wurde die Leistung erbracht
  • Ist die Rechnung nachvollziehbar und in der Höhe gerechtfertigt

Wichtig hierbei ist es, die Rechnung erst nach Überprüfung zu begleichen. In einigen Fällen übernimmt auch die Krankenversicherung die Rechnungsprüfung. Schließlich trägt eine sorgfältige Rechnungsprüfung zu einer stabileren Beitragsentwicklung in der private Krankenversicherung bei.

Das könnte Sie auch interessieren:

Fazit

Die verschiedenen Details der Arztrechnung reflektieren erst wie wichtig es ist, die erhaltene Arztrechnung hinsichtlich ihrer Kostenentstehung unter die Lupe zunehmen. Denn erst mit Durchblicken der jeweiligen Berechnungsmethodik versteht man, wie sich die entstandenen Kosten zusammensetzen. Auf die Weise steht einer sorgfältigen Überprüfung nichts mehr im Wege und man entgeht der Gefahr einer eventuellen Rückerstattung.

Fanden sie diesen Artikel hilfreich?